Rakovina pankreasu

Rakovina pankreasu je mimoriadne zákerné zhubné ochorenie. U väčšiny pacientov sa ho podarí odhaliť až v čase, keď už je rakovina v pokročilom štádiu a rozšírila sa, čo znemožňuje úspešnú liečbu. V súčasnosti viac ako 95 % pacientov s rakovinou pankreasu zomiera.

Karcinóm pankreasu je 13. najčastejším zhubným ochorením, no pre zlú prognózu mu patrí vo vyspelých krajinách 4. miesto v počte úmrtí.

Z 20 pacientov s rakovinou pankreasu len 1 môže očakávať, že bude žiť ďalších 5 rokov.

Medzi pacientov, ktorí bojovali s rakovinou pankreasu, patrí zakladateľ firmy Apple Steve Jobs, ktorému bolo ochorenie diagnostikované v roku 2003 a zomrel v roku 2011. Mal zriedkavý – neuroendokrinný typ nádoru pankreasu, ktorý je menej agresívny, no odmietol operáciu a 9 mesiacov sa „liečil“ prostriedkami alternatívnej medicíny, čo neskôr oľutoval. Rakovinu pankreasu mal aj známy herec Patrick Swayze, ktorý ochoreniu podľahol v roku 2009.

Karcinóm pankreasu je jediný typ rakoviny, ktorej úmrtnosť u oboch pohlaví rastie.

Podľa European Cancer Observatory je v súčasnosti v Európe viac ako 103 000 ľudí s rakovinou pankreasu.

Na Slovensku bolo v roku 2007 novodiagnostikovaných spolu 793 pacientov a evidovalo sa 760 úmrtí na karcinóm pankreasu. V poslednom štatisticky spracovanom roku (2008) sa registrovalo 388 prípadov karcinómu pankreasu u mužov a 447 u žien, čo u oboch pohlaví spolu predstavuje 835 novodiagnostikovaných prípadov.

Vzhľadom na zlú prognózu ochorenia vývoj úmrtnosti čiastočne kopíruje trendy incidencie, na mierne nižších hladinách. V poslednom štatisticky spracovanom roku 2013 (ŠÚ SR, 2014) sa v SR registrovalo 701 úmrtí pacientov s karcinómom pankreasu, z toho 370 mužov a 331 žien.

Rakovina pankreasu patrí medzi ochorenia s najvyššou mierou zlyhaní klinických štúdií v konečnej fáze III. Od roku 1990 do súčasnosti z celkového počtu 33 skúšaných liekov u pacientov s pokročilým karcinóm pankreasu nakoniec len 3 lieky preukázali klinickú účinnosť v štúdiách fázy III. Od roku 1997 až donedávna sa prvolíniová liečba rakoviny pankreasu nemenila.

Pankreas

Pankreas je hubovitá žľaza podlhovastého tvaru a nachádza sa hlboko v bruchu medzi žalúdkom a chrbticou. Je veľký asi 15 cm. V organizme plní dve základné a mimoriadne dôležité funkcie:

• vytvára tráviace šťavy – enzýmy, ktoré pomáhajú rozkladať potravu v čreve
• produkuje hormóny – napr. inzulín

Najširšia časť pankreasu sa nazýva hlava, strednej časti hovoríme telo pankreasu a najužšia časť na nazýva chvost.

Karcinóm pankreasu

Rakovina pankreasu je málo poznaným ochorením, ktoré sa ťažko diagnostikuje i lieči. Príznaky nie sú špecifické, a preto môžu byť mylne interpretované. Zatiaľ sa nepodarilo identifikovať žiadne gény, biomarkery či nové zobrazovacie techniky, ktoré by diagnostiku zjednodušili. Umiestnenie tumoru býva ťažko prístupné a nádor býva „schovaný“ za okolitými orgánmi. Metastázy bývajú tak malé, že sú súčasnými diagnostickými metódami ťažko odhaliteľné. Nádor pankreasu rýchlo vytvára metastázy, preto je väčšina pacientov diagnostikovaná až v štádiu pokročilého ochorenia.

Typy rakoviny pankreasu

Rakovina pankreasu sa klasifikuje podľa toho, ktorú časť pankreasu postihuje – exokrinnú, ktorá sa podieľa na trávení, alebo endokrinnú, ktorá má na starosti produkciu inzulínu a ďalších hormónov.

Exokrinná rakovina pankreasu

Exokrinná časť tvorí viac ako 95 % pankreasu, preto nie je prekvapujúce, že väčšina zhubných nádorov vyrastá v tejto časti. Najčastejším exokrinným typom rakoviny pankreasu je adenokarcinóm, ktorý tvorí až 90-95% prípadov. Medzi menej časté typy patrí adenoskvamózny karcinóm, karcinóm zo skvamóznych buniek, veľkobunkový karcinóm, či malobunkový karcinóm.

Endokrinná rakovina pankreasu

Ide o zriedkavý typ rakoviny pankreasu a jednotlivé typy majú svoje názvy odvodené od typu hormónu, ktorý postihnutá časť pankreasu produkuje (nádor postihujúci bunky tvoriace inzulín, bunky produkujúce glukagón, gastrín, a podobne…)

Príčiny vzniku

Rakovina pankreasu vzniká, keď bunky v tomto orgáne začnú nekontrolovane rásť, deliť sa a šíriť sa do okolitých tkanív, čím vzniká zhubný nádor. Presná príčina vzniku rakoviny pankreasu nie je známa.

Rizikové faktory

Fajčenie – je najzávažnejším známym rizikovým faktorom rakoviny pankreasu a zvyšuje riziko ochorenia viac ako dvojnásobne. Čím viac človek fajčí, tým viac rastie riziko. Ak človek skoncuje s fajčením, po 10 rokoch klesne riziko späť na úroveň, ako keby nikdy nefajčil.

Genetika – 5-10% pacientov s rakovinou pankreasu má priameho príbuzného, ktorý tiež trpel týmto ochorením. Riziko zvyšujú aj niektoré iné genetické ochorenia, ako je napr. dedičná pankreatitída, Peutz-Jeghersov syndróm, familiárny malígny melanóm, karcinóm prsníka a dedičný syndróm rakoviny vaječníkov a Lynch syndróm.

Vek – rakovina pankreasu sa obyčajne vyskytuje u ľudí nad 45 rokov, najčastejšie u starších ako 65-ročných.

Obezita a nedostatok fyzickej aktivity – výskumy ukázali, že obézni ľudia (s hodnotou BMI viac ako 30) majú vyššie riziko rakoviny pankreasu. Naopak, ľudia, ktorí pravidelne cvičia, majú o polovicu nižšie riziko ako tí, ktorí sa fyzickým aktivitám nevenujú.

Životospráva – strava bohatá na tuky a mäso (najmä údené a spracované mäso) pravdepodobne zvyšuje riziko rakoviny pankreasu. A naopak, zdravá strava s dostatkom ovocia a zeleniny zrejme riziko znižuje. Zatiaľ však neexistujú spoľahlivé dôkazy o vplyve potravy na riziko tohto typu rakoviny.

Chronická pankreatitída (zápal pankreasu), cirhóza pečene, diabetes – tieto ochorenia tiež zvyšujú riziko vzniku rakoviny pankreasu

Prevencia

Nie sú známe žiadne cielené možnosti prevencie, zatiaľ teda nevieme, ako tomuto ochoreniu predchádzať. Samozrejme, zdravá životospráva, dostatok pohybu a najmä nefajčenie sú základné predpoklady prevencie každého typu rakoviny.

Príznaky

Rakovina pankreasu sa spočiatku nijako neprejavuje, v počiatočných štádiách je to tiché a bezbolestné ochorenie. Keď sa už objavia nejaké príznaky, väčšinou to znamená, že ochorenie je už v pokročilom štádiu a pravdepodobne sa už rozšírilo mimo pankreas. Najčastejšie ťažkosti, ktoré človeka privedú k lekárovi, sú bolesti brucha, strata hmotnosti, svrbenie kože, nevoľnosť alebo žltačka (žlté sfarbenie kože a očných bielok).

Príznaky, ktorými sa rakovina pankreasu prejavuje, závisia od umiestnenia nádoru v pankrease:

Rakovina hlavy pankreasu – spôsobuje stratu hmotnosti, žlté sfarbenie, zažltnutie pokožky, tmavé sfarbenie moču, svetlé zafarbenie stolice, svrbenie, nevoľnosť, zvracanie, bolesť brucha, bolesť chrbtice, zväčšenie lymfatických uzlín

Rakovina tela alebo chvosta pankreasu – obyčajne spôsobuje bolesti žalúdka a/alebo chrbta a stratu hmotnosti.

Gastrointestinálne príznaky

Rakovina pankreasu rastie v oblasti, v ktorej sa nachádzajú dôležité orgány tráviaceho systému, preto sú gastrointestinálne ťažkosti pri tomto ochorení časté. Objavuje sa najmä:

• Bolesť v oblasti brucha – pri raste nádoru sa objaví až u 80% pacientov. Často ide o tupú bolesť v hornej časti brucha, ktorá vyžaruje do chrbta. Môže sa z ničoho nič objaviť a zase vymiznúť.
• Pocit plnosti či opuchu brucha
• Nevoľnosť
• Hnačka
• Svetlo zafarbená stolica, tmavo sfarbený moč

Celotelové príznaky:

Keď začne karcinóm pankreasu rásť a šíriť sa, príznaky môžu postihnúť celé telo:

• Strata hmotnosti
• Malátnosť
• Strata chuti do jedla
• Zvýšená hladina cukru – u niektorých ľudí s rakovinou pankreasu sa vyvinie diabetes, keďže rakovina môže ovplyvniť schopnosť pankreasu vytvárať inzulín

Kožné príznaky:

• Žltačka – rakovina pankreasu blokuje kanáliky, ktorými prúdi žlč do tráviaceho traktu. Hromadenie žlče spôsobí, že pokožka a očné bielka sa sfarbia dožlta.
• Svrbenie – niektorí ľudia s rakovinou pankreasu pociťujú svrbenie celého tela

Príznaky zriedkavých typov rakoviny pankreasu:

• Inzulinóm (spôsobuje nadbytok inzulínu): potenie, úzkosť, závraty, mdloby súvisiace s nízkou hladinou cukru
• Glukagonóm (nadbytok glukagónu): tzv. glukagónový syndróm – cukrovka mierneho stupňa, kožný erytém, žilová trombóza dolných končatín s rizikom embólie do pľúc, chudnutie, psychické príznaky, gastrointestinálne príznaky
• Gastrinóm (nadbytok gastrínu): bolesť brucha, nehojace sa vredy žalúdka, reflux, strata hmotnosti
• VIPóm (nadbytok vazoaktívneho intestinálneho polypeptidu – VIP): Vernerov-Morrisonov syndróm – vodnatá hnačka, hypokaliémia (nedostatok draslíka), achlórhydria (nedostatok kyseliny soľnej v žalúdočnej šťave)
• Somatostatinóm (nadbytok somatostatínu): steatorea (zvýšený obsah tuku v stolici), cukrovka, cholelitiáza (tvorba a prítomnosť žlčových kameňov)

Diagnostika

Rakovina pankreasu sa obyčajne v prvých štádiách neprejavuje žiadnymi príznakmi, a preto často ostáva neodhalená. Keď sa už príznaky objavia, diagnózu sa síce obyčajne podarí určiť, no v tom čase už býva u väčšiny pacientov v pokročilom štádiu. Doteraz sa nepodarilo vyvinúť žiadny spoľahlivý skríningový test, ktorý by dokázal správne a včas identifikovať toto ochorenie.

Diagnostika začína anamnézou pacienta – lekár sa ho pýta na príznaky, životosprávu, ochorenia u príbuzných a podobne. Potom vykoná fyzikálne vyšetrenie, pri ktorom prehmatá brucho, skontroluje lymfatické uzliny, skúma zažltnutie pokožky, či stratu hmotnosti. Nasledujú laboratórne testy, ktoré umožnia odhaliť napríklad zablokované prúdenie žlče a iné abnormality.

Pri odhalení rakoviny pankreasu lekárovi pomáhajú aj vyšetrenia zobrazovacími metódami ako je ultrazvuk, počítačová tomografia – CT, magnetická rezonancia, pozitrónová emisná tomografia (PET scan), či endoskopická ultrasonografia.

Definitívne však môže potvrdiť alebo vyvrátiť diagnózu rakoviny pankreasu až biopsia – vyšetrenie vzorky nádoru v laboratóriu. Odber vzorky sa môže urobiť buď ihlou, počas endoskopického vyšetrenia, alebo súčasne s laparoskopickým chirurgickým zákrokom.

Štádiá rakoviny pankreasu

Podľa takzvanej TNM klasifikácie, ktorá hodnotí veľkosť a rozšírenie nádoru a postihnutie lymfatických uzlín, sa rakovina pankreasu delí na tieto štádiá:

• Štádium 0: Nádor nie je rozšírený. Rakovina postihuje len jedinú vrstvu buniek v pankrease. Nie je viditeľná okom a ani pomocou zobrazovacích vyšetrení.
• Štádium 1A: Nádor je veľký maximálne 2 cm a nešíri sa do lymfatických uzlín ani iných častí tela.
• Štádium 1B: Nádor je väčší ako 2 cm, nachádza sa vo vnútri pankreasu a nešíri sa do lymfatických uzlín ani iných častí tela.
• Štádium 2A: Nádor prerastá von z pankreasu, no nezasahuje tepny ani žily, nešíri sa do lymfatických uzlín ani iných častí tela.
• Štádium 2B: Nádor akejkoľvek veľkosti prerastá von z pankreasu, ale nezasahuje tepny ani žily, šíri sa do lymfatických uzlín, ale nešíri sa do vzdialených častí tela.
• Štádium 3: Nádor sa šíri do tepien a žíl a/alebo do lymfatických uzlín, ale nemetastázuje.
• Štádium 4: Akýkoľvek nádor, ktorý sa šíri do akejkoľvek vzdialenej časti tela.

Najpoužívanejšia klasifikácia rakoviny pankreasu má tri kategórie:

Operovateľný nádor – Patria sem nádory, ktoré sa dajú chirurgicky úplne odstrániť, teda sa nachádzajú len priamo v pankrease, alebo sa šíria aj mimo neho, ale len tak, že nezasiahli životne dôležité žily a tepny v tejto oblasti a ďalej nie je žiaden dôkaz, že nádor sa rozšíril do iných orgánov. V tomto štádiu je diagnostikovaných asi 10% pacientov.

Lokálne pokročilý karcinóm (neoperovateľný) – Tieto nádory sú uložené len v oblasti pankreasu, ale zasahujú aj životne dôležité tepny a žily, alebo sa šíria do okolitých tkanív, takže nie je možné ich chirurgicky odstrániť. Nádor sa ešte nešíri do vzdialených častí tela. V tomto štádiu je odhalených asi 30-40% pacientov.

Metastázujúci nádor – Tieto nádory sa šíria z pankreasu do vzdialených častí tela a postihujú aj iné orgány, najčastejšie pečeň alebo vzdialenejšie orgány brušnej dutiny. V tomto štádiu sa zistí tumor u väčšiny pacientov – u 45% až 50%.

Liečba

Liečba rakoviny pankreasu závisí najmä od štádia, v ktorom sa ju podarí odhaliť, teda toho, nakoľko už nádor narástol a ako sa rozšíril do iných častí tela. Na liečbu rakoviny pankreasu sa používajú rovnaké metódy, ako pri iných onkologických ochoreniach.

Liečba operovateľného nádoru

Chirurgický zákrok

Pokiaľ to štádium ochorenia dovoľuje, liečbou prvej voľby je chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstráni pankreas alebo jeho časť s cieľom vyoperovať nádor, pričom sa môžu využiť rôzne metódy:

tzv. Whippleho operácia – je to rozsiahly a zložitý zákrok, pri ktorom chirurg odstráni hlavu pankreasu, časť žalúdka a tenkého čreva, niektoré lymfatické uzliny, žlčník a žlčovody. Ostávajúce vnútorné orgány sú potom nanovo prepojené tak, aby bolo trávenie funkčné.

Distálna pankreatektómia – pri tomto chirurgickom zákroku sa odstráni chvost a/alebo telo pankreasu. Tento druh zákroku sa využíva len zriedkavo, keďže väčšina prípadov rakoviny pankreasu, ktorá sa nachádza mimo jeho hlavy, sa nedá chirurgickým zákrokom vyoperovať.

Totálna pankreatektómia – znamená chirurgické odstránenie celého pankreasu. Aj tento typ zákroku sa využíva len zriedkavo.

Chirurgická liečba sa obyčajne kombinuje s chemoterapiou a/alebo rádioterapiou, ktorá sa môže pacientovi nasadiť pred alebo po operácii:

• Pred operáciou s cieľom zmenšiť nádor a zvýšiť tak šance na jeho úplné odstránenie (tzv. neoadjuvantná terapia)
• Po operácii s cieľom predchádzať alebo aspoň oddialiť opätovný návrat ochorenia (tzv. adjuvantná terapia)

Pokiaľ je nádor operovateľný, podarí sa ho odstrániť a následne pacient podstúpi chemoterapiu a/alebo rádioterapiu, môže to podstatne zvýšiť jeho šance na prežitie.

Chemoterapia

V tomto štádiu ochorenia sa obyčajne kombinuje niekoľko rôznych chemoterapeutík, najčastejšie látky 5-fluorouracil, gemcitabín alebo kapecitabín.

Rádioterapia

Pri rádioterapii sa využívajú vysokoenergetické röntgenové lúče, ktoré pôsobia na rakovinové bunky a ožarovaním ich zabíjajú. Využíva sa s cieľom zničiť zvyšné rakovinové bunky, ktoré v tele ostali po chirurgickom odstránení nádoru, ako aj na zmiernenie príznakov ochorenia, ktoré sú spôsobené rastom nádorovej masy, ako napríklad bolesť a tráviace problémy.

Nežiaduce účinky liečby

Rádioterapia aj chemoterapia majú nežiaduce účinky, keďže okrem rakovinových buniek ničia aj niektoré normálne, zdravé bunky. Medzi najčastejšie patrí

nevoľnosť, zvracanie, strata chuti do jedla, strata hmotnosti, únava, zmeny v krvných bunkách, vypadávanie vlasov. Väčšina nežiaducich účinkov pretrváva len počas liečby a po jej ukončení vymiznú v priebehu niekoľkých týždňov.

Liečba lokálne pokročilého karcinómu

V tomto štádiu sa už nádor nedá chirurgicky odstrániť. Preto sa v liečbe využíva chemoterapia (5-fluorouracil alebo gemcitabín) a niekedy aj rádioterapia, ktoré môžu predĺžiť život pacientov s lokálne pokročilou rakovinou pankreasu.

Liečba metastatického karcinómu

V liečbe metastatického karcinómu pankreasu sa chirurgická liečba využíva len vtedy, ak môže pomôcť uľaviť od príznakov ochorenia. Na zmiernenie prejavov sa využíva tiež rádioterapia.

Chemoterapia

Pri liečbe metastatického ochorenia sa využíva gemcitabín a tiež kombinácia štyroch chemoterapeutík známa ako FOLFIRINOX (5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatina, irinotecan). Okrem nich sa v rôznych kombináciách využívajú látky erlotinib, kapecitabín, cisplatina, či nab-paklitaxel.

Nanopartikulové technológie – pokrok v liečbe chemoterapiou v 1. línii

Takzvaná nanopartikulová technológia priniesla inovatívnu možnosť pozmenenia účinnej látky paklitaxel, ktorá dnes predstavuje štandardný preparát v liečbe viacerých nádorových ochorení. Naviazanie paklitaxelu na nanočastice albumínu prináša zmenu jeho vlastností, ako napríklad zvýšenie účinnosti lieku, zníženie jeho toxicity a tiež významné zníženie rizika hypersenzitívnej reakcie.

Takto pozmenené liečivo dostalo názov nab-paklitaxel. Liečba nab-paklitaxelom v kombinácii so štandardnou chemoterapiou liekom gemcitabínom dokázala v štúdiách predĺžiť prežívanie aj pri takom závažnom a ťažko liečiteľnom ochorení, ako je adenokarcinóm pankreasu. Vzhľadom na povzbudivé výsledky bol nab-paklitaxel v kombinácii s gemcitabínom schválený v decembri 2013 v EÚ v prvej línii

liečby metastatického adenokarcinómu pankreasu u dospelých pacientov a túto indikáciu schválila v tom istom roku aj americká FDA. Na Slovensku je v súčasnosti dostupná liečba nab-paklitaxelom v kombinácii so štandardnou chemoterapiou liekom gemcitabínom, ktorá dokázala v štúdiách predĺžiť prežívanie aj pri takom závažnom a ťažko liečiteľnom ochorení, ako je adenokarcinóm pankreasu.

Táto liečba má štatút registrovaného kategorizovaného lieku, takže je dostupná na predpis onkológa. Aj slovenskí pacienti majú teda možnosť dočkať sa inovatívnej liečby včas. Pacientska organizácia Europacolon / NIE RAKOVINE je členom Európskej platformy pre karcinóm pankreasu a od začiatku sa podieľa na vypracovaní stratégie boja s týmto závažným ochorením.

Cielená (biologická) liečba

V súčasnosti už existuje liečba, ktorá dokáže útočiť na špecifické časti nádorových buniek. Vďaka tomu máva cielená liečba menej nežiaducich účinkov ako chemoterapia. Z cielených biologických liekov, ktorých účinnosť sa skúmala v klinických štúdiách u pacientov s neoperovateľným a metastatickým pankreatickým karcinómom, však preukázal účinnosť iba erlotinib, ktorý pôsobí na rastový faktor EGFR (epidermálny rastový faktor). Bráni množeniu, rastu a metastázovaniu rakovinových buniek.

Ani tento liek však nepreukázal významné predĺženie prežívania. POZNÁMKA: síce preukázal štatisticky významné predĺženie, avšak v realite to bolo niečo vyše 1 týždňa.

Prehľad liečebných odporúčaní v USA a Európe

Na Slovensku sa u prísne selektovanej skupiny pacientov (veľmi dobrý výkonnostný stav) a vo vybraných centrách (potrebná hospitalizácia) používa FOLFIRINOX. U pacientov s výkonnostným stavom 70-80% sa používa gemcitabín v monoterapii, prípadne v kombinácii s erlotinibom, ktorý ale na Slovensku v tejto indikácii nie je kategorizovaný a používa sa na výnimku zdravotných poisťovní.

Paliatívna liečba

Paliatívna liečba sa využíva na predĺženie života, zmiernenie príznakov (najmä bolesti) a udržanie čo najvyššej kvality života u pacientov, ktorých ochorenie nie je možné liečiť, no môže podporiť tiež liečbu pacientov vo včasnejších štádiách, ktorí stále užívajú chemoterapiu či rádioterapiu.

Medzi spôsoby paliatívnej liečby môže patriť užívanie opioidových analgetík proti bolesti, užívanie antidepresív a psychologické poradenstvo na liečbu depresie, ktorá je u pacientov s pokročilou rakovinou pankreasu častá, ako aj procedúry ako napr. stent žlčovodov, ktoré pomáhajú zmierniť žltačku, svrbenie a stratu chuti do jedla spôsobené obštrukciou žlčovodov.

Potreba účinnejšej liečby rakoviny pankreasu

Vo všetkých oblastiach gastroenterologickej onkológie sa v posledných rokoch dosiahli rozhodujúce pokroky, ktoré sa prejavili buď poklesom incidencie, ako napríklad rakovina žalúdka, alebo zlepšením prognózy, ako napríklad karcinóm hrubého čreva. Karcinóm pankreasu je výnimkou. Je jedným z nádorov v súčasnej onkológii, kde sú liečebné výsledky viac ako neuspokojivé. Naďalej ostáva štvrtou najčastejšou príčinou úmrtia na zhubné nádory vo vyspelých krajinách.

Chirurgická resekcia – vyoperovanie nádoru – je jediná potenciálne kuratívna liečba karcinómu pankreasu. V období stanovenia diagnózy má však asi 80 – 85% neresekabilnú chorobu. V liečbe karcinómu pankreasu je v súčasnosti výrazná nenaplnená potreba zlepšenia prognózy ochorenia, ktoré sa pravdepodobne onedlho zaradí na prvé miesto medzi príčinami úmrtia na onkologické ochorenia.

• zdroj: NIE RAKOVINE